关于填报《居民健康档案》的通知

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关于填报《居民健康档案》的通知

发布单位：未知发布时间：2012-03-13

各部门工会负责人：

建立城乡居民健康档案是人人享有均等化基本公共卫生服务的重要内容。根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的规范化要求和威高管发[2009]24号文件精神，全面推进社区卫生服务工作，使我校教职工尽早享有基本公共卫生服务，决定为全校所有教职员工及家属建立居民健康档案，由奥林社区卫生服务站提供相关公共卫生服务（具体服务内容见附件1），现将有关事项通知如下：

建档对象：在职职工及家属

领表时间：3月14日至15日

交表时间：3月23日

填表要求：按一家一户一表填表（3个人信息），超过4口人的家庭领取2份表填。表内<个人基本信息表>全填，<健康体检表>只填到生活方式栏内的职业暴露情况，其它的不用填写。

请各部门工会负责人指定专人负责发放、收回《居民健康档案》，填写范本见附件2。

党群工作部工会办公室

二0一二年三月十二日

附件1

威海市城市社区卫生服务功能简介

机构性质：具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构

服务对象：社区、家庭和居民

服务方式：主动服务、上门服务、连续服务

服务内容

一、 公共卫生服务

1、卫生信息管理。根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。

2、健康教育。普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步开展利于维护和增进健康的行为方式。

3、传染病、地方病、寄生虫病预防控制。负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病，其它常见传染病以及地方病，寄生虫病的预防控制、实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。

4、慢性病预防控制。开展高危人群和重点慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病）筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。

5、精神卫生服务。实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。

6、妇女保健。提供婚前保健，孕前保健、孕产期保健，更年期保健、开展妇女常见病预防和筛查。

7、儿童保健。开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。

8、老年保健。指导老年人（65岁以上）进行疾病预防和自我保健家庭探视，提供针对性的健康指导。

9、初级保健服务。宣传眼保健和防盲治盲知识，对服务区内人群进行主要眼病筛查、建卡、登记、转诊并及时传递有关信息。

10、残疾康复指导和康复训练。

11、计划生育技术咨询指导，免费发放避孕药具。

12、协助处理辖区内的突发公共卫生事件。

13、政府卫生行政部分门规定的其他公共卫生服务。

二、 基本医疗服务

1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。

2、针对亚健康人群提供中医、中药治疗。

3、提供基本药物，施行基本药物零差价。

4、社区现场应急救护。

5、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

6、转诊服务。

7、康复医疗服务。

8、政府卫生行政部门批准的其它适宜医疗服务。

附件2

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：____* **__

现住址：威海市高区哈工大（威海）**号楼**室

户籍地址：威海市高区哈工大（威海）**号楼**室

联系电话：____本人的固定电话或手机

村（居）委会名称：不填

建档单位：哈工大（威海）

建档人：____________________________________________________________________责任医生：____________________________________________________________________建档日期：___________________年___________________月______________________ 日

个人基本信息表

姓名： *** 编号□□-□□□□□

性别		0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □1				出生日期		□□□□ □□ □□ 19******
身份证号		******************		工作单位		哈工大（威海）**学院
本人电话		********	联系人姓名	***		联系人电话		************
常在类型		1户籍 2非户籍 □1		民族		1汉族 2少数民族回族＿＿ □2
血型		1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □2/□3
文化程度		1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □5
职业		1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □2
婚姻状况		1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □2
医疗费用支付方式		1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他＿＿＿＿ □1/□/□
药物过敏史		1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他＿＿＿＿ □2/□/□/□
既往史	疾病	1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤＿＿＿ 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他＿＿ □2 确诊时间 99年08月/ □4 确诊时间 00 年 10 月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月
	手术	1 无 2 有：名称1胃切除＿时间＿92、07＿/ 名称2＿＿＿时间＿＿＿ □2
	外伤	1 无 2 有：名称1脑外伤＿时间＿88、05＿/ 名称2＿＿＿时间＿＿＿ □2
	输血	1 无 2 有：原因1＿胃出血＿时间＿92、07＿/ 原因2＿＿时间＿＿＿ □2
家族史		父亲	□2/□/□/□/□/□＿＿＿		母亲		□5/□/□/□/□/□＿＿＿＿
		兄弟姐妹	□1/□/□/□/□/□＿＿＿		子女		□1/□/□/□/□/□＿＿＿＿
		1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史		1 无 2 有：疾病名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □1
残疾情况		1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □1/□/□/□/□/□1

健康体检表

姓名 *** 编号□□-□□□□□

体检日期		年月日				责任医生
内容	检查项目
症状	1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急18 尿痛19 便秘 20 腹泻21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他_________ □3/□4/□5/□22/□/□/□/□/□/□
一般状况	体温		37℃		脉率		82 次/分钟
	呼吸频率		16 次/分钟		血压		左侧	140 / 72 mmHg
							右侧	146 / 80 mmHg
	身高		172 cm		体重		74 kg
	腰围		92 cm		体质指数		25.01
	臀围		114cm		腰臀围比值		0.8
	老年人认知功能*		1 粗筛阴性 □ 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分_________
	老年人情感状态*		1 粗筛阴性 □ 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分_________
生活方式	体育锻炼		锻炼频率	1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □2
			每次锻炼时间	100分钟			坚持锻炼时间	25 年
			锻炼方式	打羽毛球
	饮食习惯		1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □1/□4/□
	吸烟情况		吸烟状况	1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □3
			日吸烟量	平均 7~8 支
			开始吸烟年龄	19岁			戒烟年龄	岁
	饮酒情况		饮酒频率	1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □3
			日饮酒量	平均 2 两
			是否戒酒	1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：_______岁 □
			开始饮酒年龄	17岁			近一年内是否曾醉酒		1 是 2 否□2
			饮酒种类	1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他_________ □1/□
	职业暴露情况		1 无 2 有（具体职业_________ 从业时间_____ 年） □1 毒物种类化学品_________ 防护措施1 无 2 有_____ □ 毒物_________ 防护措施1 无 2 有_____ □ 射线_________ 防护措施1 无 2 有_____ □
脏器功能	口腔		口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 □ 齿列 1 正常 2 缺齿+ 3 龋齿+ 4 义齿(假牙)+ □ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □
	视力		左眼________ 右眼________ （矫正视力：左眼________ 右眼________）
	听力		1 听见 2 听不清或无法听见 □
	运动功能		1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □
	皮肤		1 正常2 潮红3 苍白4发绀5 黄染 6 色素沉着7 其他_________ □
	巩膜		1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他_________ □

通知

哈工大社区居民：

奥林社区卫生服务站决定为60岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者免费查体。

查体项目：

身高、体重、腰围、视力、口腔、足背动脉、血糖、血脂、心电

时间：2012年3月24、25日早7:30

地点：奥林社区卫生服务站（哈工大东门500米处路北）

注意事项：空腹

奥林社区卫生服务站

2012年3月12日