关于“第十一期爱心互助住院医疗保险”的理赔说明

部门工会、全体教职工：

按照“威海市第十一期工会会员爱心互助补充医疗保险工程的通知”精神，学校继续为在职工会会员统一缴纳“第十一期住院医疗互助保障项目”保费，经费由工会经费列支。请广大教职工因病住院后及时通知工会办公室（电话：5687236），按照理赔条件及时办理理赔。

一、范围和条件：全校已参加威海市城镇职工基本医疗保险的在职工会会员。

二、缴费标准：每人60元，其中，参保会员个人缴纳50元（由校工会统一缴纳），威海市总工会为参加此项目的工会会员每人补贴10元。

三、互助周期：本期互助周期从2020年3月12日起——2021年3月11日止。

四、保障责任

1、参保会员因病住院，发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔。理赔标准和医保同步，分以下情况：（1）起付线至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；（2）4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以理赔。

2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。

3、参保会员申请理赔金，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起180日内提出。

4、一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种及次数，多次累加达到0.8万元的，也可在180日内申请理赔。

5、在保障期内需多次住院治疗的，可每半年申请一次理赔。

6、连续参保会员有跨期理赔情形时，统一归到前一个保障期进行理赔，与后一个保障期发生的医疗费用不再进行累加。

五、理赔所需材料

1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份（到校工会填写、盖章）；

2、住院专用票据（住院发票原件）；

3、医疗保险统筹费用结算单；

4、住院病历复印件（病历只需提供住院病案首页、入院记录、出院记录）；

5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡（只限储蓄卡）复印件。

六、除外责任

发生以下情形之一的，不予以理赔：

1、颈椎、腰椎、关节炎症、皮肤类四种种类疾病，非手术治疗方式产生的费用；

2、交通事故、工伤、职业病、生育费用；

3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用；

4、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的；

5、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，当次住院的费用不予以理赔；

6、参保会员在保障期内退出城镇职工基本医疗保险，自其退出之日起，不再享有申请理赔的权利；

7、以任何形式伪造、编造医疗费用单据，骗取社会保险待遇及保险金理赔的。

七、理赔金的申请和给付

参保会员达到理赔标准并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写理赔申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报所在区市职工服务中心；各区市职工服务中心负责对申请材料审查把关，在5个工作日内上报威海市职工服务中心。市直单位由单位工会负责办理有关手续。威海市职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在30个工作日内审批并理赔完毕。

工会办公室

2020年4月16日